निकासी प्रपत्र

मैं/हम निम्नलिखित वस्तुओं की खरीद/निम्नलिखित सेवा के प्रावधान के लिए मेरे/हमारे द्वारा संपन्न अनुबंध को रद्द करते हैं:

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_________ को आदेश दिया गया / ___________ को प्राप्त हुआ

उपभोक्ता का नाम

उपभोक्ता का पता

______________________________________________________________ उपभोक्ता (ओं) के हस्ताक्षर (केवल अगर अधिसूचना कागज पर की जाती है)

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घटना

अयोग्य