निकासी प्रपत्र
मैं/हम निम्नलिखित वस्तुओं की खरीद/निम्नलिखित सेवा के प्रावधान के लिए मेरे/हमारे द्वारा संपन्न अनुबंध को रद्द करते हैं:
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_________ को आदेश दिया गया / ___________ को प्राप्त हुआ
उपभोक्ता का नाम
उपभोक्ता का पता
______________________________________________________________ उपभोक्ता (ओं) के हस्ताक्षर (केवल अगर अधिसूचना कागज पर की जाती है)
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घटना
अयोग्य